No Image

Гипоспадия послеоперационный период

СОДЕРЖАНИЕ
29 просмотров
17 ноября 2019

Руслан Тагирович Батрутдинов, уролог-андролог, кандидат медицинских наук

Что такое гипоспадия?

Гипоспадией называют состояние, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на нижней поверхности полового члена, а не на его верхушке.

Что характеризует гипоспадию?

  • Отверстие мочеиспускательного канала (уретры) находится ниже верхушки головки пениса
  • Необычный вид головки полового члена
  • Неполная крайняя плоть (окружает только половину окружности головки пениса) — так называемый "капюшон"
  • Хорда (искривление полового члена во время эрекции)
  • Скрытый половой член
  • Необычное расположение мошонки по отношению к половому члену (иногда)

У всех ли детей с гипоспадией имеется крайняя плоть в виде капюшона?

В силу особенностей эмбриологического развития полового члена и мочеиспускательного канала, кожа крайней плоти практически у всех мальчиков с гипоспадией остается не полностью закрытой по нижней поверхности. В редких случаях гипоспадии с большим наружным отверстием мочеиспускательного канала (мегамеатальная гипоспадия) имеется неизмененная крайняя плоть, и диагноз обычно устанавливают во время циркумцизии.

Как часто встречается гипоспадия?

По частоте встречаемости это второе заболевание после крипторхизма у мальчиков. Частота развития гипоспадии варьирует в пределах 5,2-8,2 на 1000 новорожденных мальчиков, или примерно 1 случай на 200 новорожденных.

Что вызывает гипоспадию?

Гипоспадия возникает вследствие неполного развития уретры. Точная причина неизвестна. В некоторых случаях развитие гипоспадии обусловлено генетическим фактором, однако у большинства пациентов наследственный анамнез не отягощен. Если у новорожденного ребенка имеется гипоспадия, то риск появления второго ребенка с гипоспадией составляет 12 % при неотягощенном семейном анамнезе. Он повышается до 19 %, если гипоспадия имеется у другого члена семьи, например у двоюродного брата или дяди, и до 26 %, если гипоспадия имеется у отца и брата.

Требуется ли мальчикам с гипоспадией урологическое обследование для выявления других аномалий?

Только мальчики с тяжелыми формами гипоспадии и неясным полом, у которых имеются пороки развития яичек (например, крипторхизм), нуждаются в обследовании. До 25 % этих больных имеют увеличенную простатическую маточку или другие женские образования. Обычное обследование при других формах гипоспадии не требуется, так как частота пороков развития у них примерно соответствует таковой во всей популяции в целом.

Какие проблемы могут возникать вследствие гипоспадии?

  • Гипоспадия может вызывать отклонение струи мочи при мочеиспускании у вашего сына, особенно в положении стоя, что вызывает определенные трудности
  • Косметические/психологические проблемы: необычный вид пениса может оказывать негативное влияние, в частности на взаимоотношения со сверстниками. Во взрослой жизни могут быть проблемы с сексуальной жизнью
  • Искривление полового члена во время эрекции может отрицательно влиять или ограничивать сексуальную функцию

Можно ли вылечить гипоспадию?

Да. В этой ситуации нет каких-либо лекарств и Ваш ребенок не "перерастет" гипоспадию. Коррекция гипоспадии производится только хирургическим путем. При условии, что операция выполняется урологом, имеющим опыт в реконструкции гениталий, результат операции обычно успешный. Мы предпочитаем выполнять эти операции в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни. В большинстве случаев операция производится в 1 этап и длится от 1 до 4 часов (в зависимости от тяжести гипоспадии). В некоторых тяжелых случаях операция выполняется в 2 этапа.

Какой возраст считается оптимальным для выполнения операции по поводу гипоспадии?

При определении оптимального возраста для хирургического лечения необходимо учитывать эмоциональные аспекты, как в отношении ребенка, так и в отношении семьи. Считается, что идеальный возраст приходится на промежуток между 6 и 15 месяцами, когда уточнены факторы полового осознания, соблюдена настороженность в отношении определения половой принадлежности, определены технические аспекты операции и легче проводить мероприятия в послеоперационный период. Дело в том, что уход за пациентом в этом возрасте значительно упрощается по сравнению с возрастом 2-4 года. Во-вторых, размеры полового члена с 1 года до 3 лет практически не меняются. В-третьих, отведение мочи у грудничка производится трубочкой (катетером) между 2 памперсами, в связи с чем, ребенок не фиксируется, не привязывается и т.д. И самое главное, ребенок до 15-18 месячного возраста не запоминает события, связанные с операцией и пр.

Как выполнить операцию по поводу гипоспадии при маленьком половом члене?

Иногда для индуцирования роста полового члена используется тестостерон. Чаще всего это тяжелые формы гипоспадии, где имеется маленький половой член. Тестостерон назначается за 1.5-2 месяца до операции в виде геля или инъекций. Непосредственно сама операция по поводу гипоспадии способствует увеличению длины полового члена.

Что такое гипоспадийный инвалид?

"Гипоспадийный инвалид" — это старый термин, который применяли в отношении мальчика или мужчины, перенесшего многочисленные операции, направленные на ликвидацию гипоспадийного дефекта. Ранее такие случаи встречались достаточно часто, однако в последнее время число таких пациентов существенно сократилось, что связано с улучшением техники операций и лучшим пониманием сути заболевания.

В чем состоит принцип операции при гипоспадии?

Реконструкцию условно можно разделить на 3 ключевых этапа:

  1. Создание прямого полового члена (ортопластика)
  2. Реконструкция недостающей части уретры (уретропластика)
  3. Пластика головки пениса и наружного отверстия уретры (меатогланулопластика)

Операция выполняется под общей анестезией. После операции пенис будет иметь вид нормального полового члена (как после обрезания). В некоторых случаях (по желанию родителей) мы воссоздаем крайнюю плоть (препуциопластика). После операции обычно в мочевой пузырь устанавливается катетер (трубочка из 100% силикона), который отводит мочу в течение 7-10 дней.

Если операции по поводу гипоспадии выполняли несколько раз, и они оказались неудачными, что еще можно предпринять?

Читайте также:  Витамины с пантами марала

Неудавшаяся операция по поводу гипоспадии — это чаще всего упрек хирургу, так как вся сложность при последующем лечении заключается в выраженном рубцевании полового члена и недостатке кожи для пластики. Часто для создания мочеиспускательного канала требуется пересадка кожи. Несмотря на то, что раньше применяли кожные лоскуты, в настоящее время предпочитают использовать другие ткани, например слизистую оболочку щеки. Это позволяет добиться лучших результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Перечислите наиболее важные технические факторы, обеспечивающие успех операции по поводу гипоспадии.

  • Применение хорошо кровоснабжаемых тканей
  • Деликатные манипуляции с тканями
  • Наложение анастомоза (ушивание тканей) без натяжения
  • Избежание перехлеста тканей при накладывании швов
  • Тщательный гемостаз
  • Тонкий, рассасывающийся шовный материал
  • Адекватное отведение мочи

Какие осложнения наблюдаются при хирургическом вмешательстве по поводу гипоспадии?

Целый спектр осложнений, начиная от косметических и вплоть до полного расхождения тканей в области операции. К ним относятся образование уретральных свищей, стриктуры мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, дивертикул мочеиспускательного канала, излишки или дефицит кожи, сохраняющееся искривление и гипоспадия.

Требуется ли отведение мочи во время операции по поводу гипоспадии?

В большинстве случаев отведение мочи является желательным компонентом лечения. Оно позволяет обеспечить заживление тканей и снижает риск образования уретрально-кожных свищей. Несмотря на то, что некоторые авторы предлагают не применять отведение мочи при операциях по поводу дистальной гипоспадии, отведение мочи предоставляет преимущества и, теоретически, способствует меньшей частоте развития осложнений, особенно при сложных реконструктивных операциях. Применение удерживающегося уретрального стента пришло на смену надлобковой цистостомической трубке даже в тяжелых случаях. Надлобковое отведение мочи в некоторых случаях может иметь некоторое преимущество (особенно при повторных операциях и у подростков). Длительность отведения мочи составляет примерно от 1 до 12-14 дней (в среднем 5-7 дней в зависимости от формы гипоспадии).

Какая операция при гипоспадии считается лучшей?

Не существует какого-либо одного наилучшего метода оперативного лечения гипоспадии. Описано более 150 видов операций. В настоящее время наиболее часто используемыми операциями являются операция Snodgrass (TIP), операция продвижения уретры, операция "onlay", операция Bracka, реконструкции с использованием свободных трансплантатов слизистой оболочки щеки.

После операции по поводу гипоспадии

  • Обычно ребенку назначаются антибиотики на период стояния мочевого катетера
  • Для предупреждения болей в послеоперационном периоде назначаются анальгетики
  • Иногда, вследствие стояния катетера, Ваш ребенок может испытывать так называемые спазмы мочевого пузыря (обычно в ночное время). В этих случаях назначается препарат Дриптан (оксибутинина гидрохлорид). Эти спазмы не так опасны для ребенка, сколько дискомфортны. После удаления катетера Дриптан отменяется
  • В ходе операции мы выполняем так называемую "пениальную блокаду" (блок нервов полового члена) препаратом Маркаин (Бупивакаин) для предупреждения болей в раннем послеоперационном периоде. Это блок длится 4-6 часов
  • После операции мы накладываем специальную повязку на половой член, которая удаляется на 3-5 день после операции

На сегодняшний день в нашей клинике коррекция гипоспадии производится согласно самым современным стандартам и техникам, принятым в Европе и Северной Америке (операции Snodgrass, Mathieu, Bracka (с использованием слизистой щеки), операция продвижения уретры и др., с использованием графтов (трансплантатов) при крайне тяжелых искривлениях полового члена. Мы используем шовный материал и инструментарий ведущих производителей мира, оптическое увеличение (лупы, микроскоп).

Как себя вести и что делать перед операцией по поводу гипоспадии

Памятка для родителей до и после операции по лечению гипоспадии.
Как подготовить ребенка с гипоспадией к операции

Если Вашему ребёнку предстоит оперативное лечение по поводу гипоспадии- это одна из самых сложных пластических операций. Важен большой хирургический опыт и высокая квалификация оперирующего уролога-андролога. Не менее важным в лечении гипоспадии является и послеоперационная психологическая адаптация ребенка.

НО ПУГАТЬСЯ НЕ СТОИТ!

Мы используем современные инновационные методы микрохирургии, которые позволяют с успешностью выполнять сложные реконструктивно-пластические операции для лечения тяжелых форм гипоспадии, значительно сократить этапность оперативного лечения, снизить частоту осложнений, а самое важное-вернуть надежду на успешное лечение гипоспадии, при ранее неудачно выполненных операций.

Все формы гипоспадии изучены доктором Матаром!

Методики, которые мы используем в нашем центре позволяют сократить послеоперационный период и свести количество осложнений к минимуму.

Уникальные анестезиологические пособия позволяют проводить общее обезболивание у детей без использования больших доз наркотических препаратов. Таким образом обеспечивается максимальная безопасность для здоровья Вашего ребёнка.

Оперирующий хирург обязан перед операцией объяснить родителям:

  • как протекает операция,
  • возможные осложнения,
  • течение послеоперационного периода и уход за ребенком.

В случае необходимости родители должны связываться с доктором и получать рекомендации, помощь до полного выздоровления ребёнка.

Для достижения хороших результатов оперативного лечения гипоспадии важны положительный настрой ребёнка и родителей, доверие врачу.

В день перед операцией нужно постараться объяснить ребёнку необходимость оперативного лечения, так ему будет легче и лучше.

Режим и питание в день перед операцией не должны меняться. В обед ребенок может съесть обычную пищу, но ужин должен быть лёгким.

Предпочтение следует отдать молоку, йогурту, кашам, чаю.

Исключить продукты, способствующие газообразованию и запорам. Это фрукты, рис, хлебобулочные изделия.

Детям в подростковом возрасте нужно побрить область оперативного вмешательства.

Читайте также:  Почему спортсменам нельзя есть сладкое

Как подготовить ребенка с гипоспадией к операции.

В день операции по поводу гипоспадии

Перед операцией запрещено есть и пить, чтобы избежать серьёзных осложнений во время наркоза (аспирации).

После операции разрешается пить через 1 — 1,5 часа, а принимать лёгкую пищу, небольшими порциями — через 2 часа (суп, соки, фрукты: яблоки, киви, апельсин).

Следует исключить жирную, жареную пищу.

В послеоперационном периоде не требуется специальный режим, а требуется уход и применение лекарственных средств. Но в каждом случае, медикаментозные средства подбираются индивидуально

После операции главная задача – зафиксировать половой член, а не ребенка.

Это означает, что ребенку разрешено двигаться сразу после того, как он полностью отойдет от анестезии.

Ему можно спать на животе и вести нормальную жизнь. При этом необходимо следить за областью гениталий во избежание незапланированного удаления катетера.

Заживление послеоперационной раны происходит у всех по-разному.

Процесс заживления раны у каждого ребенка протекает по-своему. В среднем, рана заживает от 4-х до 14 дней, иногда до месяца. Поэтому, желательно в течение первого месяца избегать травм полового члена.

Помимо этого в течение месяца запрещены занятия плаванием, спортом и принятие ванны сидя. По прошествии месяца рана заживает, и ребенок может вести абсолютно нормальный образ жизни.

Нужно отметить, что полностью рана заживает только через полгода после операции по поводу гипоспадии. Во многом, это зависит от физиологии организма и от ухода за раной.

Лечение в послеоперационном периоде

После операции продолжают применять методы воздействия на состояние больного, прежде всего на течение раневого процесса. Особое значение имеет предупреждение вредного влияния мочи на рану. После выпрямления полового члена или меатотомии вполне достаточно оставить в мочеиспускательном канале катетер на 2—3 дня. Затем больному разрешают мочиться самостоятельно. Во время мочеиспускания он должен стараться не замочить повязку. Если это не удается, то повязку меняют. После каждого мочеиспускания наружное отверстие необходимо обработать антисептической жидкостью и осушить марлевым шариком.

После пластики мочеиспускательного канала катетер необходимо оставлять на 5—6 дней. Если появляются признаки уретрита или выраженного воспаления кожной трубки, то катетер удаляют раньше. Следует помнить о том, что пребывание катетера даже небольшого диаметра вызывает воспалительную реакцию прилежащих стенок канала и вокруг него иногда скапливается небольшое количество слизи или кожного детрита, поэтому катетер удаляют следующим образом.

Отсоединяют промывную систему и больного берут в перевязочную. Пересекают нить, фиксирующую катетер; на конец катетера надевают наконечник шприца Жане, наполненного антисептической жидкостью или раствором антибиотиков. Легким надавливанием на поршень жидкость нагнетают по катетеру и промывают ею мочевой пузырь. Продолжая вводить жидкость, катетер медленно удаляют. При этом антисептическая жидкость вытекает между стенкой катетера и мочеиспускательным каналом и промывает его.

После удаления катетера промывную систему подсоединяют только к дренажным трубкам. Через 9—10 дней после операции постоянное промывание прекращают. Из мочевого пузыря удаляют сдвоенную дренажную трубку и на 2—3 дня вводят обычную трубку. Через 13—14 дней после операции бужом (№ 18—20 у взрослых и соответствующим у детей) проверяют проходимость мочеиспускательного канала. У детей с этой целью целесообразнее использовать тонкий резиновый катетер с клювом Мерсье или Тимана. Буж следует обильно смочить глицерином или вазелиновым маслом и вводить очень осторожно без насилия. При малейшем сопротивлении провеление бужа прекращают и делают уретрограмму. Еше через 2—3 дня удаляют надлобковый дренаж и больному разрешают мочиться. Надлобковый свищ заживает самостоятельно через 1—5 дней после удаления дренажной трубки, и мочеиспускание восстанавливается.

Однако больные испытывают затруднение при мочеиспускании из-за необычного положения полового члена. Струя мочи разбрызгивается, форма ее изменена. Правда, больные приспосабливаются к создавшимся анатомическим особенностям и справляются с необычным актом мочеиспускания вполне удовлетворительно.

После третьего этапа операции (высвобождение полового члена из мошонки) специального отведения мочи не требуется. Необходимо лишь проводить гигиенические процедуры после каждого мочеиспускания. Объем лекарственной терапии зависит от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и других обстоятельств, как и у всех хирургических больных. Инъекции обезболивающих средств назначают лишь в 1-й день после операции, да и то не всем больным.

После выпрямления полового члена больных выписывают из стационара через 10—12 дней, после меатотомии — через 5—7 дней, после пластики мочеиспускательного канала — через 15—16 дней, после высвобождения полового члена — через 7—8 дней, разумеется, если послеоперационный период протекал без осложнений. При возникновении осложнений продолжительность пребывания больного в стационаре значительно увеличивается. Надо добиться устранения осложнения с меньшим ущербом для исхода лечения.

Наиболее частые осложнения

Осложнения возникают на разных этапах хирургического лечения различных форм гипоспадии. Меатотомия редко дает осложнения. Они возникают главным образом в тех случаях, когда нарушают элементарные правила при выполнении этой несложной операции. После выпрямления полового члена могут наблюдаться кровотечения, гематомы, выраженный отек кожи, расхождение краев раны, нагноение ран как на половом члене и мошонке, так и на брюшной стенке в месте подшивания головки полового члена.

Причиной кровотечения и гематом является недостаточно тщательная остановка кровотечения. Кожа полового члена хорошо васкуляризирована, и при мобилизации ее возникает интенсивное кровотечение, особенно выраженное при повреждении межкавернозной перегородки, белочной оболочки и удалении рубцов в области венечной борозды. С целью остановки кровотечения необходимо немедленно провести интенсивные консервативные мероприятия, из которых особенно эффективно придавливание кровоточащего участка раны.

Читайте также:  Показать как завязывать мужской галстук

При безуспешности консервативных мер необходимо взять больного в операционную и лигировать кровоточащий сосуд. С целью предотвращения кровотечения и возможного образования гематомы Н. В. Зосим предложил применять давящую повязку. С 1971 г. мы непременно проводим тугое бинтование полового члена после каждой операции выпрямления полового члена. С этого времени гематомы и отек кожи полового члена у оперированных нами больных практически не встречались. Если к концу операции нет уверенности в полноценности гемостаза, то следует дренировать рану в течение 1— 3 дня.

Причинами расхождения краев раны, а также в определенной степени нагноения и частичного омертвения лоскутов являются натяжение краев раны, резко выраженный отек и гематомы. При появлении признаков гематомы следует немедленно снять часть швов и удалить гематому, применив в последующем давящую повязку. Конечно, большую опасность представляет нагноение раны.

Купировать обширное нагноение и предотвратить его отрицательные последствия можно только при проведении в ранние сроки самых активных действий: снять часть швов, развести края раны, обеспечить хорошее дренирование, наложить влажно-высыхающие повязки с раствором антисептика (мы предпочитаем 0,5% раствор хлорамина или раствор фурацилина 1 : 5000), провести общую противомикробную терапию, а затем и физиотерапию. Расхождение краев раны после снятия швов является следствием нарушения регенеративных процессов и требует более активного вмешательства в раневой процесс. В случае отсутствия нагноения накладывают вторичные швы.

В дополнение к лечению метилурацилом назначают лекарнс, витамины и другие средства, проводят магнитотерапию. При формировании грубого рубца в ранние сроки следует начать лечение ронидазой (повязки с ронидазой), проведение электрофореза лидазы, внутримышечное введение стекловидного тела поочередно с лидазой в дозировках соответственно возрасту. В последние 5—6 лет мы с успехом применяем хронолазеротерапию по методу С. Л. Загускина.

После восстановления мочеиспускательного канала могут возникнуть те же осложнения, что и после выпрямления полового члена.

Тактика их лечения точно такая же.

После пластики мочеиспускательного канала нередко образуется мочевой свищ, возникновению которого, как правило, предшествуют другие осложнения. Так, отек или гематома могут привести к нарушению питания кожных лоскутов, нагноению, расхождению краев раны и в итоге к образованию единичного или множественных свишей.

В том случае, если возникает уретрит или появляются признаки нагноения с вовлечением в процесс кожной трубки, то необходимо немедленно удалить катетер и одновременно с лечением того или иного осложнения начать промывание мочеиспускательного канала растворами антибиотиков в 0,8% растворе метилурацила: 200 000—500 000 ЕД антибиотика растворяют в 10 мл раствора метилурацила и набирают в шприц, на канюлю которого надевают синтетическую трубку. После обработки головки полового члена 2% раствором хлорамина или другим антисептиком, трубку-наконечник шприца вводят через сформированное наружное отверстие н вливают содержимое шприца в мочеиспускательный канал, слегка придавливая края наружного отверстия к наконечнику.

Из мочеиспускательного канала механически вымывается экссудат, содержащий большое количество микроорганизмов. Раствор частично вытекает через сформировавшийся свищ и оказывает химическое и физическое антисептическое действие на раневой канал. При проведении первых промываний большая часть раствора вытекает через свищ, а затем, по мере стихания воспаления и закрытия свища, он орошает лишь мочеиспускательный канал и после извлечения трубки и освобождения краев наружного отверстия вытекает наружу.

Промывание необходимо делать 3— 4 раза в сутки, а затем при уменьшении воспалительных явлений — 2 раза в сутки. Промывание растворами антибиотиков, метилурацила и антисептиков оказывает исключительно благоприятное влияние на течение образовавшегося свища и у подавляющего большинства больных предупреждает возникновение поздних осложнений (рубцовые сужения и деформации, стойкие свищи и пр.).

После заключительного этапа операции (высвобождение полового члена из мошонки) осложнения возникают очень редко. Иногда образуются гематомы. Об этом следует помнить при осуществлении гемостаза после высвобождения полового члена. Большая раневая поверхность, множество мелких кровоточащих сосудов и желание скорее завершить эту несложную операцию иногда отвлекают хирурга от скрупулезного выполнения гемостаза, что является причиной образования гематом, иногда огромных.

Содержимое гематомы необходимо эвакуировать как можно скорее. Отрицательных последствий, как правило, не бывает, лишь у некоторых больных медленно рассасывается излившаяся в мошонку кровь. При точном выполнении рекомендованных технических приемов предложенной нами операции натяжение краев раны при формировании мочеиспускательного канала и омертвение их исключаются. Что касается других осложнений, то они встречаются, но значительно реже, чем после других операций, так как комплексный метод, при разработке которого учтены результаты изучения патогенеза осложнений, предусматривает их предупреждение.

Одним из немаловажных факторов, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода как после выпрямления полового члена, так и после обоих этапов пластики мочеиспускательного канала, является эрекция полового члена, иногда весьма выраженная и продолжительная. С целью предупреждения эрекций взрослым больным на всех этапах лечения гипоспадии следует назначать 3% раствор бромида натра по 1 столовой ложке 3 раза в день за 3 дня до операции и в течение всего послеоперационного периода. Хороший эффект дает бромкамфора (по 0,5 г 3 раза в день), угнетающе действующая на спинальные центры эрекции и резко снижающая возбудимость нервной системы. Детям в случае надобности эти препараты назначают в дозах соответственно возрасту.

Комментировать
29 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock
detector